人體的肝儲備功能是反映肝臟正常生理功能的有效狀態，又稱“有效肝功能”[1]，它是受檢者健存的所有肝實質細胞功能的總和，系指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能。肝臟在受到損害的病理狀態下，肝臟儲備功能除了需應對機體代謝，免疫和解毒等功能需求，還需滿足肝臟自身組織修復和再生的需要。
肝儲備功能取決于功能性肝細胞量及組織結構的完整性[2]。慢性肝病時，因肝臟微血管系統結構發生改變，造成肝臟微循環障礙，可以表現為肝竇直徑縮小、阻力增大，從而使得血液流動減慢甚至流量減少，導致門靜脈壓增高，出現一類癥狀體征[3]。所以肝臟組織結構完整性直接決定了肝臟微循環結構，從而影響肝臟微循環的血流。觀察肝臟微循環的指標主要是肝臟血流量。指示劑稀釋法可檢測出肝臟血流量，其原理為FICK定律，測定只通過肝臟清除的指示劑的清除率就能推算出肝血流，即肝臟對指示劑不可逆地從血循環中的清除率等于肝血流量乘以肝對該指示劑的清除率：Km=（HBF*ER/100）/BV，EHBF=BV*Km=HBF*ER/100（Km：血漿消失率；HBF：肝血流量；ER：ICG肝去除率=（動脈血中的ICG濃度-肝靜脈血中的ICG濃度）/動脈血中ICG濃度*100（%）；BV：循環血容量；EHBF：有效肝血流量）[4-5]。肝有效血流 ( Effective Hepatic Blood Flow , EHBF) 指與肝細胞接觸發揮代謝功能的肝臟血流。在肝硬化條件下，由于肝臟微循環結構改變和側支循環的建立，肝內外存在動靜脈分流，肝臟的有效血流量遠低于肝總血流量，肝臟的清除功能也隨之下降。文獻報道利用吲哚菁綠或D2山梨醇作為試劑進行EHBF的測定 ,在肝硬化患者中EHBF較正常人有明顯降低，EHBF也被認為可以反映肝臟儲備功能[6-7]。因此，臨床通常從功能性肝細胞量和有效肝血流兩個方面來評估肝儲備功能。那么怎么來評估肝臟儲備功能呢？
評估肝臟儲備功能的方法繁多，主要來闡述常見的三類：（１）肝臟血清生化學試驗；（２）綜合評分系統；（３）肝臟功能定量試驗。
01
肝臟血清生化學試驗
通過檢測血清中肝臟合成和分泌的物質含量或酶的活性，提示肝臟損害和病變。
（1）轉氨酶：主要包括ALT和AST。ALT和AST是肝細胞損傷的敏感指標，其水平升高提示肝實質受到了不同程度的損害，但是與肝臟儲備功能并無直接的關聯。
（2）堿性磷酸酶（ALP）和γ氨酰轉肽酶 （GGT）：ALP主要存在于肝臟的毛細膽管、骨、腎和胎盤中；GGT主要存在于肝、胰、脾、腎、心、腦等細胞膜上。當存在膽汁淤滯或肝實質損害時，ALP和GGT水平增高。從毛細膽管到膽總管開口任何層面的膽道梗阻和膽汁淤滯均可導致ALP和GGT升高。
（3）膽紅素：膽紅素是血紅蛋白代謝的主要降解產物，其血漿濃度反映了肝細胞通過肝臟網狀內皮系統對膽紅素進行攝取、結合和排泄的過程。肝實質嚴重損害和膽汁淤滯均可導致血漿總膽紅素水平升高。
（4）白蛋白：只在肝臟合成，其循環半衰期為20ｄ，檢測白蛋白可了解肝臟穩態合成功能。
（5）凝血酶原時間：肝臟是合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的重要場所。凝血酶原時間反映了包括凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原在內的外源性凝血過程。
上述生化指標有的與肝臟功能無關，有的只從一個側面反映了肝臟功能，對手術后肝臟功能衰竭等并無預測價值。原因為：（1）其中大部分指標并非特異地反映肝臟功能的損害情況，這些指標在血清中的含量或酶活性取決于其產生、分布與清除的總和效應。許多肝外因素也可引起這些指標的異常，如營養不良和腎病等導致白蛋白降低，膽道梗阻、膿毒血癥、長期胃腸外營養、溶血等導致膽紅素升高，肌病或者劇烈運動等導致ALT或AST升高，維生素Ｋ缺乏、脂肪瀉、抗生素應用等導致凝血酶原時間延長。（2）部分指標在1％～4％的正常人群中存在異常。（３）即使少量的肝細胞受損也可導致一些肝細胞結構酶指標的明顯異常，并不能反映整體肝臟功能狀況；而反映肝臟代謝和蛋白合成功能的指標，只有當肝臟功能嚴重受損而失代償時才會出現異常改變[2]。同時這些指標都會有不同時長的半衰期，存在滯后性，其在體內不斷產生及代謝而無法準確定量，前后結果間會出現重疊現象，也不能簡單累加來反映總體肝臟損害程度。正如人衛《內科學》第九版第四篇消化系統疾第一章總論肝功能評估中提到“生化指標的異常程度與肝臟疾病嚴重程度并非完全一致[8]。”
02
綜合評分系統
Child-pugh評分：該評分系統綜合了與肝臟功能相關的臨床及生化指標，由白蛋白（合成功能）、膽紅素（排泄功能）、凝血酶原時間（合成功能）、腹腔積液（門靜脈高壓）和肝性腦病（門體分流）等指標分值可將肝臟功能分為Ａ、B、Ｃ３個等級：ChildＡ級，5～6分；ChildＢ級，7～9分；ChildＣ級：10～15分。經過長期實踐證實，Child-pugh評分也存在局限性。同時不能直接反映血流灌注情況。
03
肝臟功能定量試驗
目前臨床上廣泛使用的定量試驗為吲哚菁綠(ICG)清除試驗，其是一定時間內通過分析肝功能特定指示物ICG在受試者體內的動態變化情況來開展的檢驗。可評估受試者肝臟攝取、代謝、合成、生物轉化和排泌等生理功能的有效狀態（又稱有效肝功能或肝儲備功能），主要影響因素為功能性肝細胞量和肝血流的有效灌輸量（effective hepatic blood flow ，EHBF）[1]。也就是ICG清除試驗的兩個主要指標是ICGR15和EHBF(有效肝血流)。ICGR15與肝細胞容量呈正相關，是目前較為公認的評估肝臟儲備功能的指標。而EHBF(有效肝血流)可以檢測肝臟有效血流灌注情況。ICG是肝臟專屬指標，這是因為ICG只通過肝臟清除，肝細胞功能狀況決定了ICG清除速度的快慢，且在體內幾乎不被消耗，無腸肝循環和淋巴逆流，經肝臟清除出去的ICG將不會產生重復計量。同時ICG半衰期3-4分鐘，可實現實時動態、即時性檢查，正常人靜注20分鐘后約有97%從血液中清除，體內不存在重疊。
如下表匯總比較幾種方法的不同：
從指標、對象方式、特點、是否全面反映肝臟儲備功能等方面進行綜合研究，生化合成指標指標由于存在以上局限性，不能即時準確反映肝臟儲備功能。并且這些指標只能反映功能性肝細胞量，并不能反映肝臟血流灌注情況。而Child-Pugh（CTP）評分系統存在主觀性強、可比性差、未予以加權等，不能區分分值相近或相同，同一患者，易因治療不同出現不一情況。相比前兩者，ICG清除試驗可以更全面評估肝臟儲備功能。北京佑安醫院的相關研究發現，CTP評分A級的患者，其PTA變化范圍70%-98%，均接近正常，而ICG-R15的變化范圍為12.4%-54.1%，認為ICGR15可以在CTP評分的基礎上對患者的肝功能狀況進行更進一步的量化細分，進而加大對患者真實病情的把握[9]。
近年來，ICGR15已成為目前較為公認的評估肝臟儲備功能的指標。但有臨床學者觀察到，如陳孝平院士在《肝癌合并肝硬化肝切除范圍的探討》中也提到，僅通過ICGR15值評估肝臟儲備功能不夠全面，吲哚菁綠的攝取受肝臟血流及側支循環的影響較大，其在肝硬化病人尤其重度肝硬化病人中的應用可能會受到局限[10]。而且，臨床也發現即使ICGR15正常的患者，EHBF也有部分患者出現異常。有研究顯示：ICGR15和EHBF是預測肝切除術后肝功能衰竭的良好指標。ICGR15≥14％和EHBF<1.0L/min時行肝切除則患者術后更有可能發生肝功能衰竭[11]。EHBF與HBV-ACLF的嚴重程度密切相關，ACLF患者的EHBF明顯低于失代償性肝硬化，可用于預測HBV-ACLF的90天死亡率，EHBF臨界值為0.174L/min。EHBF還可作為肝臟缺血的替代標志物[12]。
ICG清除試驗作為肝儲備功能評估的最準確方法，ICGR15和EHBF同時評估，必將開啟肝功能全面評估的新時代！
